FOTO: Evija Trifanova, LETA
Publiskajai apspriešanai līdz 28. septembrim nodots likumprojekts “Grozījumi Pacientu tiesību likumā”, kas paredz iespēju pacientam paust savu gribu par veltīgas ārstēšanas neuzsākšanu vai pārtraukšanu nākotnē prezumētai situācijai, pacientam nonākot stāvoklī, kad savu gribu viņš pats vairs nevar paust.
Likumprojekts izstrādāts, lai pilnveidotu Pacientu tiesību likuma regulējumu saskaņā ar Konvenciju par cilvēktiesībām un biomedicīnu, kuras 9. pantā noteikts: “Ja medicīniskās darbības laikā pacients nav spējīgs paust savu gribu, tad jāņem vērā viņa iepriekš paustā griba par šo medicīnisko darbību.”
Likumprojekts paredz papildināt Pacientu tiesību likumu gan ar jaunu terminu, gan pantu ar septiņām panta daļām, lai nostiprinātu personas tiesības veikt apzinātu izvēli atteikties no veltīgas ārstēšanas, tādējādi nodrošinot pacienta autonomiju dzīves nogalē.
Likuma 1. panta otro daļu, kas skaidro tajā lietotos terminus, plānots papildināt ar jaunu punktu šādā redakcijā:
“Pacienta rīkojums – rīkojums veltīgas ārstēšanas neuzsākšanai vai pārtraukšanai, kas ir pilngadīga pacienta noteikta griba rakstveidā vai veicot ierakstu vienotajā veselības nozares elektroniskajā informācijas sistēmā, ar kuru pacientam ir tiesības atteikties no atdzīvināšanas ārstniecības metodēm vai dzīvību uzturošās ārstniecības pie noteiktiem apstākļiem – termināls stāvoklis, veģetatīvs stāvoklis, minimāls samaņas stāvoklis, noteikt vēlmes un vērtības dzīves noslēgumā, kā arī pilnvarot citu personu izdot pacienta rīkojumu.”
Likumprojekta anotācijā iekļauts arī termina “veltīga ārstēšana” skaidrojums, proti, tā ir ārstniecības metožu uzsākšana vai turpināšana situācijā, kad nav pamata uzskatīt, ka šīs medicīniskās procedūras sniegs pacientam veselības stāvokļa uzlabošanos, dzīvildzes pagarinājumu vai citus ieguvumus, vai kad ārstēšana var sniegt dzīvildzes paildzinājumu, bet ciešanas un apgrūtinājums, ko rada šī ārstēšana, ir lielāks par iespējamo ieguvumu.
Likumprojekta izpratnei būtiski arī norādīt, ko nozīmē termini “termināls stāvoklis”, “veģetatīvs stāvoklis” un “minimāls samaņas stāvoklis”. Šie skaidrojumi ietverti pacienta rīkojuma veidlapas paraugā.
Termināls stāvoklis – progresējošs, neārstējams stāvoklis, pēdējais posms pirms nāves cilvēkiem ar hroniskām (dažādu slimību gala stadijas) vai akūtām/fulminantām (piemēram, trauma, MODS) slimībām. Izšķir preagonālo stadiju, agoniju un klīnisko nāvi, kas rezultējas bioloģiskajā nāvē.
Veģetatīvs stāvoklis – hronisks stāvoklis, kad cilvēks ir nomodā, ar saglabātu galvas smadzeņu spēju uzturēt nemainīgu asinsspiedienu, elpošanas un sirdsdarbības funkciju, bet nav kognitīvo funkciju un nav pazīmju, ka pacients ir pie apziņas. Cilvēks veģetatīvā stāvoklī var spontāni atvērt acis, viņam ir regulārs miega nomoda cikls – pamostas un iemieg, saglabāti pamataizsargrefleksi – mirkšķināšana, kad tiek nobiedēts ar skaļu pēkšņu skaņu, vai atvelk roku pie sāpju kairinājumiem, taču cilvēks veģetatīvā stāvoklī neizrāda jēgpilnu atbildes reakciju uz ārējiem kairinājumiem – neseko ar acīm objektam, nereaģē uz balsi, kā arī nav nekādu pazīmju, ka viņš izjustu kādas emocijas.
Minimāls samaņas stāvoklis – hronisks stāvoklis, taču pretēji veģetatīvam stāvoklim ir pazīmes, ka pacients apzinās sevi un/vai apkārtējo vidi, minimāli reaģē uz apkārtējiem stimuliem. Cilvēkiem ar minimālu samaņas stāvokli ir periodi, kad viņi var komunicēt un reaģēt uz komandām, kā, piemēram, kustināt pirkstus, kad to lūdz darīt. Cilvēki var ieiet minimālā samaņas stāvoklī pēc komas vai pēc veģetatīva stāvokļa. Atrašanos minimālā samaņas stāvoklī var noteikt, ja pacients šādā nemainīgā stāvoklī bijis ilgāk nekā četras nedēļas.
Šobrīd izstrādātā pacienta rīkojuma veidlapa paredz, ka pacients, nonākot terminālā, veģetatīvā vai minimālas samaņas stāvoklī, varēs izvēlēties atteikties no kardiopulmonālās reanimācijas, mākslīgās plaušu ventilācijas, mākslīgās barošanas/šķidrumu ievades, jebkādas antimikrobās terapijas, jebkādas orgānu aizstājterapijas, operatīvas iejaukšanās vai atzīmēt, ka, nonākot kādā no iepriekš minētajiem stāvokļiem, vēlas, lai dzīve tiktu pagarināta, cik ilgi vien iespējams, saskaņā ar vispārpieņemtiem medicīnas aprūpes standartiem, kā arī atzīmēt, ka neatkarīgi no veiktās izvēles vēlas saņemt adekvātu komforta un pretsāpju terapiju, pat ja tā paātrina nāves iestāšanos.
Pacientam būs arī tiesības rīkojumā norādīt savas vēlmes, piemēram, par ārstniecību vai dzīvesvietu dzīves nogalē, reliģiskiem apsvērumiem, vēlamās tradīcijas vai psiholoģiska un reliģiska atbalsta saņemšanu, liecina pacienta rīkojuma veidlapa.
Rīkojums ietvers arī izvēli norādīt vai nenorādīt pilnvaroto personu. To norādot, pacients, atbilstoši Pacientu tiesību likuma 6. pantam, apzinās, ka šī persona viņa vietā piekrīt vai atsakās no ārstniecībā izmantojamām metodēm vai ārstniecības kopumā gadījumā, ja veselības stāvokļa vai vecuma dēļ pacients pats nespēju šādu lēmumu pieņemt. Savukārt, nenorādot pilnvarojamo personu, pacients piekrīt, ka atbilstoši Pacientu tiesību likuma 7. pantam, ja veselības stāvokļa vai vecuma dēļ viņš nespēs pieņemt lēmumu par ārstniecību, tiesības pieņemt lēmumu par piekrišanu vai atteikšanos no ārstniecībā izmantojamām metodēm vai ārstniecības kopumā būs viņa laulātajam, bet, ja tāda nav, – pilngadīgam un rīcībspējīgam tuvākajam radiniekam šādā secībā: bērniem, vecākiem, brālim vai māsai, vecvecākiem, mazbērniem.
Rīkojuma beigās pacientam paredzēts norādīt, vai par savām izvēlēm dzīves nogalē ir informētas uzticības personas vai pilnvarotā persona.
Likumprojekts paredz, ka pacients pacienta rīkojumu varēs grozīt vai izbeigt brīvi jebkurā laikā un jebkurā gribas izteikuma formā, arī atšķirīgā no sākotnējās gribas izteikuma formas. To pacients varēs izdarīt vienotajā veselības nozares elektroniskajā informācijas sistēmā, bet, ja kādu iemeslu dēļ tas nebūs iespējams, tad ārstniecības personai, pamatojoties uz pacienta izteikto vēlmi vai rīcību, jānodrošina pacienta rīkojuma izmaiņas vai atcelšana vienotajā veselības nozares elektroniskajā informācijas sistēmā.
Pacienta rīkojums pēc ieraksta veikšanas vienotajā veselības nozares elektroniskajā informācijas sistēmā būs spēkā piecus gadus.
Likumprojekts paredz, ka pacienta lēmuma pieņemšanā klātesošs ir ģimenes vai ārstējošais ārsts.
“Pacientam būs tiesības ārstniecībā vai pirms tās uzsākšanas izdot pacienta rīkojumu, pamatojoties uz ģimenes ārsta vai ārstējošā ārsta sniegto informāciju par pacienta rīkojumā noteiktiem stāvokļiem, par pacientam iespējamu vai diagnosticētu slimību, tās blaknēm un gaitu, kas radīs nenovēršamas sekas pacienta fiziskai un garīgai veselībai un samazinās dzīvildzi,” vēsta likumprojekts.
Tāpat arī paredzēts, ka pacients būs tiesīgs saņemt valsts apmaksātu konsultāciju pie ģimenes ārsta vai ārstējošā ārsta par pacienta rīkojumā izteiktās gribas sekām, kas var rasties, atsakoties no atdzīvināšanas ārstniecības metodēm vai atsakoties no dzīvību uzturošās ārstniecības.
Ārsta iesaiste plānota ne tikai konsultatīvā līmenī, bet arī praktiski, pacienta vietā reģistrējot rīkojumu vienotajā veselības nozares elektroniskajā informācijas sistēmā, ja pacients kādu iemeslu dēļ nevar pats to izdarīt.
Savukārt, ja pacients sava veselības stāvokļa dēļ nespēs pašrocīgi aizpildīt rīkojumu, tad to varēs aizpildīt ģimenes vai ārstējošais ārsts, rīkojuma saturu pacientam apstiprinot ar savu parakstu. Ja pacients veselības stāvokļa dēļ nespēj parakstīt ārsta aizpildīto īkojumu, tad to būs tiesības parakstīt ģimenes vai ārstējošajam ārstam divu ārstniecības personu klātbūtnē, pēc tam rīkojumu reģistrējot vienotajā veselības nozares elektroniskajā informācijas sistēmā.
Tāpat arī, kā jau tika minēts iepriekš, ja pacients izlems grozīt vai atcelt iepriekš iesniegto rīkojumu, bet kādu iemeslu dēļ pats nevarēs veikt izmaiņas elektroniskajā informācijas sistēmā, tad ārstniecības personai, pamatojoties uz pacienta izteikto vēlmi vai rīcību, jānodrošina izmaiņu vai atcelšanas iekļaušana vienotajā veselības nozares elektroniskajā informācijas sistēmā.
Lai konsultatīvais un praktiskais pakalpojums tiktu sniegts kvalitatīvi, likumprojekts paredz nodrošināt ārstniecības personas ar apmācības programmu.
“Svarīgi, lai persona, ar kuru noritēs saruna par rīkojuma sagatavošanu, būtu pilnīgi neitrāla, lai tā rīkotos tikai un vienīgi pacienta interesēs, nesodītu, bet gan neitrāli izskaidrotu sekas,” tā Veselības ministrijas (VM) šajā vasarā rīkotajā konferencē, kurā tika diskutēts par veltīgu ārstēšanu, pauda nodibinājuma “Hospiss LV” valdes locekle Ilze Zosule.
Bažas par to, ka ne visi ārsti būs gatavi neitrāli iesaistīties pacienta lēmuma pieņemšanā, pauda arī Dr. sc. soc. Signe Mežinska, Latvijas Universitātes Klīniskās un profilaktiskās medicīnas institūta vadošā pētniece.
“Medicīnas ētika pierāda, ka šo grozījumu ieviešana nebūs vienkārša. Dažos gadījumos šī kārtība būs ļoti skaidra – pacients būs paudis gribu, ārsts ar to iepazīsies un pieņems lēmumu par ārstniecības mērķu maiņu un nereanimēs pacientu. Tie būs vienkāršākie stāsti, kuri lieliski īstenos grozījumus. Šajā posmā tiek iesaistīti ļoti daudzi cilvēki – tuvinieki, ārsti u. c. Tā ir situācija, kurā ļoti bieži lēmumu pieņemšana ir saistīta ar vērtībām, medicīnas ētikā ir tāds termins kā vērtībās balstīti lēmumi. Arī ārsti, sevišķi ar dzīves noslēgumu saistītās situācijās, lēmuma pieņemšanā iesaista vērtības. Tiklīdz ir iesaistītas vērtības, rodas dažādi skatījumi, var izcelties domstarpības starp mediķiem, starp radiniekiem, starp mediķiem un tuviniekiem.”
Savukārt Latvijas Anesteziologu un reanimatologu asociācijas (LARA) direktore Iveta Golubovska pauda aizdomas, ka ārsti ne vienmēr spēs realizēt grozījumu noteikto praktiskās iesaistes pusi.
“Potenciālās problēmas ir saskatāmas tehniskajā gribas izteikšanas izpildījumā – cik pieejami būs ģimenes ārsti un citi speciālisti, kuriem vajadzētu izskaidrot šāda rīkojuma būtību un palīdzēt ievadīt to e-veselības sistēmā. Jārēķinās ar dažāda vecuma grupām, dažādām tehniskajām iespējām un zināšanām.”
Šobrīd Pacientu tiesību likuma 6. pants jau noteic, ka pacientam ir tiesības atteikties no ārstniecības pirms tās uzsākšanas, no ārstniecībā izmantojamās metodes, neatsakoties no ārstniecības kopumā, vai atteikties no ārstniecības tās laikā.
Taču, kā VM rīkotajā konferencē norādīja zvērināta advokāte Ilze Vilka, atšķirībā no šībrīža regulējuma, grozījumu būtība ir dot iespēju pacientam izteikties, kamēr vēl viņš to var, tātad dot iepriekšēju rīkojumu tām situācijām, kad pacients nebūs rīcībspējīgs.
Lai jau šobrīd, esot pie pilnas apziņas, izteiktu savu gribu mūža nogalei, iespējams sagatavot notariāli apstiprinātu gribas izteikumu, taču paredzami vairāki riski.
LARA direktore I. Golubovska norāda: “Šādai pamata cilvēktiesību ievērošanas iespējai ir jābūt neatkarīgai no pacienta finansiālā stāvokļa un dzīvesvietas. Līdz šim tā nav bijis – ir vajadzīgs notārs, lai to īstenotu. Turklāt šādu dokumentu nav iespējams saglabāt elektroniskā versijā.”
Elektroniski nereģistrēts un vienotā sistēmā neiekļauts dokuments var palikt nepamanīts. To uzsvēra arī konferences dalībniece PSKUS anestezioloģe reanimatoloģe Eva Šteina.
“Tādā gadījumā, lai izvairītos no visiem riskiem, pacientam ar notāra izdotu dokumentu kabatā jādzīvo divdesmit četras stundas diennaktī,” situāciju absurdā gaismā izceļ ārste.
Šajā kontekstā pretrunīgi vērtējamas arī normas, kas jāievēro ārstniecības personai, pieņemot lēmumu. Latvijas Ārstu ētikas kodeksa 2.9. punktā ir noteikts, ka ārsta pienākums pret pacientu brīdī, kad nāve nav izbēgama, ir ļaut pacientam nomirt ar cieņu, atvieglojot mirstošajam iespējamās ciešanas. Turpretī Ārstniecības likuma 9.1 pants noteic, ka ārstniecība veicama atbilstoši klīniskajām vadlīnijām vai ārstniecībā izmantojamo metožu un zāļu lietošanas drošības un ārstēšanas efektivitātes novērtējumam, kas veikts, ievērojot uz pierādījumiem balstītas medicīnas principus. Tātad, no vienas puses, ārsta pienākums ir ļaut pacientam nomirt ar cieņu, bet, no otras puses, viņam jādara viss iespējamais, lai pacienta dzīvību uzturētu.
“Nepastāvot skaidram tiesiskajam regulējumam, ārsts tiek nostādīts ķīlnieka lomā (..). Šī pretrunu situācija noteiktos apstākļos var tikt risināta arī ar atbildības, tostarp kriminālatbildības, piemērošanu ārstam, kurš būs lēmis par labu pacienta tiesībām nomirt ar cieņu un ciešanu atvieglošanai,” skaidrots likumprojektā.
VM rīkotajā konferencē kā būtisku argumentu tam, kāpēc šis likumprojekts ir nozīmīgs, eksperti nosauca tuvinieku aspektu. Kā jau tika minēts, Pacientu tiesību likums nosaka: ja sava veselības stāvokļa vai vecuma dēļ persona pati nespēj pieņemt lēmumu par ārstniecību, tad tiesības pieņemt lēmumu par piekrišanu vai atteikšanos no ārstniecībā izmantojamām metodēm vai ārstniecības kopumā tiek nodotas tuviniekiem likuma noteiktajā secībā.
Šāda lēmuma pieņemšana tuviniekiem parasti sagādā lielas raizes, novērojusi “Hospiss LV” valdes locekle I. Zosule. Viņa atklāj, ka nereti tuvinieki, aizbildinoties ar sirdsapziņas pārmetumiem, nespēj pieņemt lēmumu par ārstēšanas izbeigšanu pat situācijās, kad dzīvības uzturēšana pacientam izraisa mokas.
“Būtiski šo lēmumu neuzlikt tuviniekiem vien, tas ir tikai godīgi, ja pacients savu gribu jau iepriekš ir izteicis, jo tuvinieki šādās smagās situācijās var rīkoties neadekvāti,” piekrīt arī zvērināta advokāte I. Vilka.
Nodibinājuma “Hospiss LV” valdes locekle I. Zosule, ņemot vērā savas organizācijas pieredzi darbā ar pacientiem, kuriem medicīna vairs nevar palīdzēt, norāda uz vēl vienu satraucošu iezīmi – pacienti nespējīgā stāvoklī bieži tiek pakļauti lielai diskriminācijai.
“Ja arī ir situācija, kad hospisa pacients spēj izteikt savu gribu, tad to ļoti reti kāds ņem vērā,” skaidro I. Zosule. Viņa stāsta, ka organizācijas pieredzē bijuši vairāki gadījumi, kad gulošs pacients spēj izteikt tikai vārdus, ka grib uz mājām, taču tuvinieki, zinot, ka pienācīga aprūpe mājās nebūs iespējama, neuzņemas viņu turp pārvest.
“Mums ir bijuši gadījumi, kad nevis mirstošais cilvēks, bet gan tuvinieki nevar pieņemt aiziešanu. Kad cilvēks tuvojas nāves brīdim, viņš aizvien mazāk ēd, mazāk dzer, tuvinieki saprot, ka kaut kas nav labi un piespiedu kārtā dzirdina, ēdina, vertikalizē gulošu pacientu. Citos gadījumos, ja kaut ko dara pret cilvēka gribu, mēs to saprotam kā vardarbību, bet šajos gadījumos redzams, ka notiek arī vardarbība pret cilvēku, kas vai nu nevar izteikt savu gribu, vai to izsaka, bet tā netiek ievērota,” norāda I. Zosule, uzsverot, ka dzīves laikā pie pilnas apziņas izteikta griba atteikties no veltīgas ārstēšanas samazinātu gadījumu skaitu, kad mirstošs cilvēks tiek diskriminēts un pat pakļauts vardarbībai.
Viedokli par likumprojektu “Grozījumi Pacientu tiesību likumā” iespējams izteikt tiesību aktu projektu publiskajā portālā.
